Online Auftragserteilung für Kfz-Schäden

Zur Onlinebeauftragung finden Sie nachfolgendes Formular:

Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder
Schnellzugriff: Mit „Tab“ in das nächste Feld springen

    Beauftragungsformular für KFZ-Schäden

    Schaden (TK)Schaden (VK)Schaden (KH)Schaden 4.0HagelschadenSturmschadenWildschadenGlasschadenSonstiges

    Auftraggeber

    Versicherung *

    Ansprechpartner

    Auftraggeber Telefon

    Auftraggeber E-Mail *

    Kundendaten

    Nachname *

    Vorname

    Firma

    Straße / Hausnummer *

    /

    PLZ / Ort *

    /

    Telefon1

    Telefon2

    Mobil

    E-Mail

    Fahrzeugdaten

    Amtliches Kennzeichen *

    Hersteller *

    Typ */ Model

    /

    Erstzulassung

    Fahrgestellnummer

    Schadendaten

    Schadennummer

    Alternativ Versicherungsnummer

    Vertragliche Selbstbeteiligung
    0,00 EUR150 EUR300 EUR500 EUR300 EUR1.000 EUR

    Kunde ist zum Vorsteuerabzug berechtigt
    JaNein

    Schadendatum

    Schadenort

    Bemerkungen / Sonstiges

    Kunde ist im Urlaub von / bis: /

    Abweichenden Fahrer kontaktieren:

    Fahrzeug mit Vorschaden (Gutachten bitte beifügen/nachreichen)

    Sonstiges